Người dân tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến và không có “Giấy chuyển tuyến” (trừ trường hợp cấp cứu), khi trình thẻ BHYT sẽ được hưởng chế độ ra sao?

Khám bệnh vượt tuyến, người dân được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như nào?
Khám bệnh vượt tuyến, người dân được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như nào?

Theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, đối với trường hợp người tham gia đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thành phố, nhưng tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương không có giấy chuyển tuyến sẽ được hưởng chế độ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng BHYT.

Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.

Bên cạnh đó, đối với người tham gia khi bị mất thẻ BHYT phải đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để làm thủ tục cấp lại thẻ BHYT và sẽ được cấp giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT.

Trong thời gian này, khi đi khám chữa bệnh, người tham gia chỉ cần xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh sẽ được hưởng chế độ BHYT theo quy định.

Trường hợp người tham gia chưa làm thủ tục cấp lại thẻ BHYT mà vẫn đi khám chữa bệnh sẽ phải tự thanh toán các chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế và lấy hóa đơn về thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH theo quy định.

Mức hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT:

1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám) được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1). Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

– 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3.

– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4.

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.

Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế về Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Phương Nam

Từ Khóa: